从“凑钱看病”到“就医零负担”

　　吴圆生 李四军
　　修水县紧盯特困供养对象“无钱垫付、就医不便、保障不足”等民生痛点，聚焦保障精准化、服务便民化、监管规范化，创新推出便利服务提质、闭环结算兜底、刚性监管控险三项举措，双轨并行破解特困群体就医难题，全面实现县域内特困供养对象住院“零垫付、零自付、零顾虑”，用实打实的政策红利为全县4208名特困群众筑牢健康防线。

　　优化就医服务全程零费解民忧
　　聚焦特困群众“看病难、缴费难”问题，修水县全面升级就医服务，在县域内所有定点医疗机构推行住院零押金、诊疗零缴费、出院零垫付政策，彻底打通服务堵点。特困供养对象凭身份证、社保卡或医保电子凭证即可直接办理住院，无需预交费用、无需繁琐审批。医疗机构一律开通绿色通道，杜绝推诿、拒收、断诊，保障特困群众就医权利全程不受限。
　　便捷的服务让特困群众真切感受到政策暖意。77岁的特困人员曾凡祥因急性心肌梗死被紧急送往修水县第一人民医院。接诊医生核实其身份后立即启动绿色通道，全程未收取任何费用直接住院急救。住院9天里，从心电监护到康复护理，所有诊疗环节有序推进，医院从未因费用问题暂停治疗，直至老人康复出院。“以前生病最怕住院，愁医药费、愁办手续，现在不带一分钱就能住院，病看好了直接回家，心里的石头彻底落地了。”曾凡祥满是感激。
　　这项举措彻底改变了特困群众以往“凑钱看病、垫资就医”的困境。目前，县域内39家定点医疗机构已全面落实该政策，今年以来，已为300余名特困住院患者提供零缴费服务，真正实现“入院不用等、看病不用钱、诊疗不断档”。

　　闭环费用结算部门联动兜底线
　　为破解费用结算难题，修水县建立医疗机构垫付、多部门联审、财政专项兜底的闭环机制，厘清医保、卫健、民政、财政职责，打通报销全流程，实现个人不掏钱、部门快衔接、保障无断点。
　　特困供养对象住院期间所有费用均由收治医院先行全额垫付，患者出院时直接零费用结算。出院后，医院按时整理病历、费用清单、发票等资料，统一报送县医保局；由县医保局会同卫健部门核查诊疗行为及费用合规性，确认无误后，医保目录内费用由医保基金全额报销；目录外合规费用由县民政局核定金额，向县财政申请专项保障资金，再通过医保基金账户按期拨付至医院，全程无需群众参与。
　　家住山口镇的特困对象陈桂花因高血压、类风湿性关节炎长期卧床，今年3月病情加重住院12天，产生医疗费用8600余元。出院时老人未支付任何费用便办理了手续，后续结算均由医院与政府对接完成。其家属感慨：“老人行动不便，我们也不懂报销流程，现在全由政府和医院办好，不用我们跑一趟、花一分钱，政策实在太贴心了。”这一机制既免去了群众跑腿报销的烦恼，又解决了医院垫资压力，实现群众、医院、政府三方共赢。

　　强化刚性监管规范诊疗防风险
　　在全力保障就医便利的同时，修水县坚持便民与规范并重，划定医疗服务“两条红线”，建立全流程监管机制，既杜绝服务降标缩水，又严防过度医疗和基金浪费，确保医保基金用在刀刃上。
　　今年4月，专项督查发现一家乡镇医院为特困住院患者违规使用2种非必要高价自费药品，导致目录外费用占比超标。核查小组当即下达整改通知书，超标产生的2300余元费用由医院自行承担，并对负责人进行约谈警示，纳入年度绩效考核扣分。此外，该县建立常态化专项审核、动态巡查机制，将特困就医诊疗规范与医疗机构定点资格、医保基金拨付直接挂钩。今年已开展专项督查6次，整改违规问题11个，以严监管筑牢医保基金“防火墙”，保障政策长效可持续。
　　如今，修水县通过服务、结算、监管三位一体的精准施策，彻底解决了特困供养对象看病就医的操心事、烦心事，实现了“就医有便利、费用有兜底、诊疗有规范、保障有力度”的民生目标。“下一步，县医保局将持续优化政策举措，细化服务流程，提升保障实效，全力守护特困群众健康权益，以更扎实的民生保障、更暖心的便民服务践行‘人民至上、生命至上’理念，让民生保障的阳光照亮每一个困难群体。”修水县医保局局长羊林告诉记者。