慢性病护理管理的协同实践与思考

　　李吉慧
　　随着人口老龄化进程加快和疾病谱结构性转型，慢性病已成为威胁居民健康的主要公共卫生问题。高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病不仅严重影响患者生活质量，也给家庭和社会带来沉重经济负担。据国家卫生健康委员会统计，我国慢性病导致的疾病负担已占总疾病负担的70%以上。2016年，中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》明确提出，要建立科学的慢性病综合防控体系，强化基层医疗卫生服务能力。在此背景下，各地积极探索符合本地实际的慢性病管理模式。
　　近年来九江在医疗卫生事业方面取得显著进展，但慢性病防控形势依然严峻。基层社区卫生服务机构在慢性病管理中承担基础性作用，然而在实际运行中，普遍面临资源整合不足、服务链条不畅、专业人才短缺等突出问题。社区医疗机构设备简陋、药品配备不足，慢性病管理涉及预防、治疗、康复、护理等多个环节，缺乏系统性衔接机制，服务碎片化问题突出。

　　模式构建：整合三方资源，重塑服务链条
　　立足九江市社区卫生服务实际，笔者所在研究团队着力突破传统医疗机构主导的单向服务模式，探索构建以高职护理院校为根基、医院专科为支撑、社区卫生服务机构为依托的“三位一体”慢性病护理管理协同模式。
　　在组织架构上，以高等院校护理专业教师、医疗机构专科护士、社区全科医师和公共卫生人员为主体建立协同工作网络。高职院校承担人才培养、科研支持与健康教育资源开发职能；医院专科提供技术指导、疑难病例会诊与专业培训；社区卫生服务机构负责日常管理、随访服务与居民健康档案维护。三方通过联席会议、工作群组等形式保持常态化沟通。
　　在运行机制上，建立每季度一次的三方联席会议制度，搭建信息共享平台，完善双向转诊流程，创建联合培训体系，将医院专科护士和高校教师纳入社区医护人员继续教育与学生实习指导。
　　在服务流程上，以病人为中心设计“筛查—评估—干预—随访—评价”闭环管理路径，实现从发现到管理的全流程覆盖。
　　在人力资源协同上，整合高职院校护理专业学生资源纳入社区健康管理团队，建立学分认定与激励制度，既缓解社区人力不足压力，也提升学生实践能力与职业素养。

　　实践探索：试点运行初显成效
　　研究团队选取九江市浔阳区人民路街道、甘棠街道和白水湖街道社区卫生服务中心作为试点，以高血压、糖尿病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等常见慢性病患者为主要研究对象，于2025年9月至12月纳入符合标准的慢性病患者180例。
　　试点期间，共组织集中健康宣教活动8次，覆盖社区居民600余人次；开展个性化随访服务360人次，建立电子健康档案180份。调查显示，参与研究的患者服务满意度达到92.3%，干预后高血压与糖尿病控制达标率较基线提升18.5%。质性访谈中，多位患者表示“有专业人员定期关心自己的身体，心里踏实多了”“学到了很多控制血压的方法”。参与实践的高职护理学生普遍反映，通过深入社区，自身的沟通能力、健康评估能力及人文关怀意识均得到显著提升。

　　经验启示：协同治理的关键支撑
　　“三位一体”协同模式的有效运行，依赖于多个层面的支撑保障。
　　政策层面，需要顶层设计与激励机制的双重推动。当前，部分医疗机构对协同模式的投入意愿不高，持续运行动力消耗大，缺乏稳定的经费保障与政策激励。建议推动志愿服务学分认定、探索政府购买服务等制度创新，为模式可持续发展提供制度保障。
　　技术层面，需要依托信息化平台实现数据共享与资源整合。打破信息孤岛，使患者诊疗信息、健康档案、随访记录在限定范围内互通有无，是提升协同效率的关键基础。
　　文化层面，需要建立共识机制，增强各参与主体的认同感与协作意愿。三方合作协议的签署、信息共享机制的建立、联合培训的常态化开展，均为协同治理提供了有力支撑。

　　推广价值：从试点探索到常态运行
　　“院校、医院、社区”三元融合的慢性病护理管理模式，是实现“健康九江”战略的创新探索，也是提升基层公共卫生服务能力的有效路径。该模式依靠机制化合作与资源整合，塑造出系统、专业且易于实施的服务体系，为高职护理教育提供了坚实的实践育人平台，同时也推进了健康服务与人才培养之间的良性互动。
　　结语
　　慢性病防控是一项系统工程，关乎千家万户的幸福安康，也检验着基层社会治理的能力与温度。“院校—医院—社区”三位一体协同模式的探索实践表明，破解慢性病管理难题，不能仅仅依靠医疗机构单打独斗，而需要在更大范围内整合资源、凝聚合力。将高职护理教育的人才优势、医院专科的技术优势与社区服务的贴近优势有机结合，既能提升慢性病管理的专业性与连续性，也能为基层公共卫生服务能力建设注入持久动力。
　　“健康九江”不仅是一个战略目标，更是一项民生工程。推动慢性病管理从碎片化走向系统化、从短期项目走向长效机制，需要政策支持、技术支撑与制度创新的协同发力，也需要社会各界同向而行。期待这一模式在更广范围内落地生根、开花结果，让更多百姓在家门口享受到连续、专业、有温度的健康服务，为建设健康九江贡献一份实实在在的力量。
　　本文系2026年度九江市社会科学基金项目“健康九江视角下社区慢性病护理管理模式的创新与实践研究”（项目编号：26YB0106）阶段性成果。
　　（作者单位：九江职业大学）